Tratamiento de la pulpa dental (nervios y vasos sanguíneos) localizados en el interior del diente

Las lesiones pulpares siempre, en algún momento en el curso de la enfermedad, presentan dolor muy agudo por lo que el paciente puede exhibir una gran cantidad de signos que van desde la disminución de la ingesta de alimentos y agua, salivación, lengüeteo, etc. hasta el aullido, aislamiento y depresión total del animal. Es importante que el propietario, entrenador, médico o cualquier persona que se interrelacione con el paciente, comprenda el dolor tan intenso que el animal siente, por lo cual es de suma relevancia llevar al espécimen con el especialista para realizar el tratamiento endodóntico adecuado o la extracción del diente afectado.

Existen 5 tipos básicos de terapia endodóntica:

  • Recubrimiento pulpar directo e indirecto
  • Pulpotomía parcial o total con recubrimiento pulpar
  • Tratamiento de conductos radiculares (pulpectomía)
  • Apexificación o cierre de ápice radicular
  • Apicectomía o eliminación quirúrgica de ápice

Limado mecánico de pulpectomía en gato

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Tratamiento de conductos radiculares (Pulpectomía)

Se realiza en dientes permanentes de pacientes adultos con pulpitis irreversible o necrosis (muerte) pulpar debido a caries, enfermedad periodontal avanzada, trauma, dientes luxados y reimplantados, desgaste excesivo de dientes (atrición, abrasión y erosión) ó fractura dental con exposición pulpar. La causa más común es la fractura dental con exposición pulpar.

Se puede realizar en una sola cita si la exposición pulpar o fractura es reciente (casos agudos), o en 2 ó más citas si el problema es crónico con o sin infección periapical que no cede al tratamiento local combinado con terapia antibiótica sistémica. En el caso de ser un problema crónico y existir lesión periapical no complicada con granulomas o quistes, el tratamiento de conductos puede ser el indicado como terapia final, aunque el porcentaje de éxito es menor por lo que el tratamiento debe mantenerse en observación por medio de la toma de radiografías de la zona cada 3 meses. En el caso de que la lesión periapical sea un granuloma o quiste, se realiza el tratamiento de conductos y además la apicectomía para eliminar el proceso patológico de manera total y radical.

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En caso de fractura dental con exposición pulpar, el dolor es muy marcado por lo que el animal disminuye la ingesta de agua y alimentos, presenta aumento en la producción de saliva y disminuye su actividad física.

Este tratamiento también se realiza en los casos en que es necesario desgastar la corona dental por problemas ortodónticos, protésicos o por hábitos viciosos en perros o gatos (desgaste dental).

Pulpectomía (tratamiento de conductos radiculares): Extracción completa de la pulpa dental vital o necrótica, tanto de la corona como de las raíces del diente. Posteriormente se liman las paredes del conducto dental hasta 1 mm antes del ápice dental (punta terminal de la raíz dental) con el fin de  dejar lisa y sin lesiones la pared dentinaria. Las limas vienen en diferentes diámetros y la técnica implica ir aumentando el diámetro de las limas dentro del conducto hasta que la pared quede lisa y limpia. Para determinar la longitud total del diente se tiene que tomar una radiografía periapical u oclusal previa al tratamiento con el fin de obtener una aproximación del tamaño real del diente (las radiografías siempre presentan un grado de distorsión en el tamaño dependiendo de la técnica utilizada). Posteriormente se introduce la lima en el conducto con la longitud predeterminada y se toma una segunda radiografía en la cual se rectifica la longitud final en la cual se debe limar (instrumentar) el conducto (conductometría). A veces la lima queda a unos milímetros del ápice radicular o a veces la lima se introduce al hueso. Cualquiera de estas dos situaciones no es recomendable ya que o no se elimina toda la pulpa afectada, o lesionamos el hueso con la instrumentación (por esto es importante tomar radiografías en la pulpectomía). Ya limpia y alisada la pared dentinal del conducto preparado se procede a obturarlo con un material plástico denominado gutapercha el cual viene en forma de conos y en diferentes diámetros al igual que las limas, por lo que por ejemplo, si la instrumentación se terminó con la lima 60 de diámetro, entonces obturamos con el cono principal de gutapercha # 60. Las puntas de gutapercha se van introduciendo en el conducto embebidas en un cemento medicado y se van condensando hasta que el conducto queda completamente relleno, entonces se toma la última radiografía para determinar si este quedó bien obturado tanto a lo largo como a lo ancho. En el caso de problemas crónicos o necrosis, después de la instrumentación se coloca una punta de papel dentro del conducto embebida con paramonoclorofenol el cual actúa como antiséptico y antibiótico local y se medica al paciente sistémicamente con antibiótico de amplio espectro por 10 días. Posterior a los diez días y en caso de que el conducto este limpio, entonces se obtura con la técnica descrita previamente. Finalmente, después de la obturación definitiva con gutapercha, la corona dental debe rehabilitarse con un material definitivo como resina fotopolimerizable, amalgama o una corona dental metálica o de porcelana.)

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Pulpotomía

Se realiza en casos en el que la pulpa dental se expone en un área relativamente pequeña en la zona de la corona dental y en un periodo de 1 a 2 semanas máximo, por lo que la pulpa radicular se mantiene sana. Se realiza en dientes en proceso de maduración, preferiblemente en pacientes jóvenes de hasta 18 meses de edad. Es preferible realizar el tratamiento en los primeros tres días de la exposición pulpar y se le considera un caso de emergencia por la necesidad de realizar el tratamiento lo antes posible. Al igual que en la pulpectomía, este tratamiento también se realiza en los casos en que es necesario desgastar la corona dental por problemas ortodónticos o protésicos. 

Pulpotomía: Eliminación parcial o total de la pulpa de la corona dental. En esta técnica no se elimina la pulpa contenida en los conductos de la raíz dental. La pulpa se secciona y se elimina con cucharilla raspando las paredes libres de pulpa. Posteriormente se inhibe la hemorragia lavando profusamente con agua destilada o solución salina fisiológica. En la mayoría de los casos se tiene que usar formocresol para inhibir la hemorragia y momificar la zona pulpar en contacto con el medicamento. En caso de haber utilizado formocresol, la pulpa se lava profusamente para eliminar los excesos del medicamento. La cavidad se seca con algodón y se coloca una base medicada de hidróxido de calcio en contacto con la pulpa dental con el fin de que se forme en un periodo de 3 a 6 meses un puente de dentina entre el fármaco y la pulpa y de esa manera quede protegida la pulpa con la dentina de reparación. La cavidad en la corona debe rehabilitarse con resina fotopolimerizable o amalgama inmediatamente después de la colocación del hidróxido de calcio.)

Recubrimiento pulpar directo e indirecto

Muy común en odontología humana en casos de caries cerca de la pulpa, aunque en perros y gatos la caries raramente se presenta. Utilizado cuando el defecto estructural en el diente esta cerca de la pulpa (recubrimiento pulpar indirecto) o apenas contactándola como en punta de alfiler (recubrimiento pulpar directo). El defecto puede presentarse debido a fractura dental, desgaste dental por abrasión, atrición o erosión.

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Una capa de hidróxido de calcio (Dycal) se coloca sobre el fondo del defecto, la cual sirve para estimular a la pulpa para producir dentina de reparación y así aislarla del medio externo. En la cavidad preparada se coloca una restauración como revestimiento (resina, corona, etc.)

Apexificación

Se realiza en dientes muertos inmaduros en los cuales no han cerrado su ápice radicular y los cuales son muy valiosos para extraerlos. La pulpa dental se extrae completamente y el diente se limpia perfectamente como una terapia de conducto radicular. Posteriormente se rellena el conducto hasta el ápice con hidróxido de calcio y óxido de zinc y eugenol para estimular el cierre del ápice radicular. El paciente se checa cada 2 meses tomando radiografías para verificar el cierre del ápice.

Apicectomía

No es un procedimiento común, pero si muy efectivo. Usualmente se realiza cuando el tratamiento de conductos falló, cuando se encuentra un cálculo pulpar el cual no permite la instrumentación endodóntica o cuando se observa en una radiografía una zona radiolúcida en el ápice dental que sugiere la presencia de un quiste o un granuloma. Es un tratamiento que requiere la incisión quirúrgica  en la encía insertada con la posterior remoción de hueso al nivel del ápice radicular del diente afectado. Expuesto el ápice dental, se recorta y se obtura de manera retrograda la porción terminal de la raíz con amalgama. La encía se sutura al final.

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Amputación radicular

Este tratamiento se realiza en dientes con dos o preferiblemente con tres raíces a los cuales se les elimina un raíz completa sabiendo de antemano que la raíz que se queda en el alveolo óseo cumplirá con las funciones de retención y estabilidad del diente. La causa por la que es preferible realizar este tratamiento en un diente con tres raíces, es que la dos raíces restantes que quedan en sus respectivos alveolos óseos proporcionan mayor estabilidad para la oclusión y función masticatoria de la corona dental del diente tratado. La amputación radicular se realiza por la pérdida excesiva de tejido óseo que sostiene la raíz afectada y que sabemos que no puede ser reparada por ningún otro medio. Las causas más comunes de pérdida de sustancia ósea son la enfermedad periodontal común y los problemas pulpares que ocasionan invasión del ápice alveolar con la consecuente formación de abscesos periapicales que invaden el ligamento periodontal originando resorción ósea alveolar lo cual se conoce como enfermedad endo-periodontal. El tratamiento de amputación radicular requiere forzosamente de la previa pulpectomía de la raíz o raíces que se quedan en el alveolo óseo y en el momento de la amputación debe obturarse con un material de relleno definitivo la salida del conducto en la zona cervical en donde se realizó el corte quirúrgico de la raíz afectada.

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Hemisección radicular

Se fundamenta en el corte quirúrgico de la corona dental de un diente preferiblemente bi radicular, en donde la corona es seccionada verticalmente a nivel de la furcación quedando dividida en dos partes cada una con su raíz y en la cual se extrae la raíz afectada por falta de tejido óseo de sostén ya sea por causas periodontales o endo periodontales. La corona se secciona por falta de estabilidad funcional en la oclusión y en la masticación. La sección de la corona que queda en cavidad bucal junto con su raíz cumplirá con la función masticatoria y funcional y debe tratarse previamente con la endodoncia del conducto y la obturación de la entrada de la cavidad radicular con un material de relleno definitivo al igual que en la amputación radicular.

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